まえだクリニック問診用紙
お名前 ご年齢 郵便番号

　　　　　　−		 ご住所　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　電話番号
◎どんな症状でこられましたか


◎いつ頃からその症状がありますか


◎過去にどんな病気にかかられましたか（何科のことでも結構です　手術もお願いします）



◎現在、他の病院・医院で診てもらっている病気があれば教えてください


◎現在のんでいるお薬を教えてください
（名前が分からない時は、種類だけでも結構です・・例：「高血圧の薬」コレステロールの薬」）


◎薬（造影剤など検査薬も含む）、食べ物などに対するアレルギーがあれば教えてください。


◎今日の診察でのご要望をお書き下さい（例：血圧を測って欲しい　陰部の診察は避けて欲しい）


◎生理中（検尿に影響）・妊娠中（検査・お薬に注意）の方はお知らせ下さい。


以下はよりよいクリニックづくりのためにご回答頂ければ幸いです（○をおつけ下さい）

◎このクリニックにはどうやってこられましたか？

　　車で　JR香芝駅から　近鉄下田駅から　　家から歩いて　　自転車で　　その他（　　　　　）

◎HP以外でクリニックを知るきっかけがありましたか？

　　直接建物を見た　　タウンページ　　地域電話帳（SOGOページ）　　看板（五位堂駅・大和高田駅・関屋駅・上牧バス停）　　医療マップ　　
　　　
　　前田院長を知っていた　　医療関係者から聞いた 　　親戚・知人に聞いた　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　）


◎その他、ご要望・気づいたことをお書き下さい。